• 介護老人保健施設サービスについて
• 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）について
• 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）について
• 訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）について

2021年4月1日更新

こちらのお申込み書をダウンロードし内容をご記入の上FAXしていただくか、
事前にご連絡頂いた後にお持ちください。

• 入所・ショートステイ利用申請書
• 施設・病院用事前調査表
• 入所・ショートステイ診療情報提供書
• 家庭での様子
• デイケア利用申込書（ケアマネ記入）
• デイケア診療情報提供書（通所リハビリテーション指示書）

FAX番号：03-3309-8547

※印刷ができない方はお電話ください。